Vragenlijst Op Weg Naar Zelfredzaamheid

Bijlage 3: vragenlijst Op weg naar zelfredzaamheid

Datum:
Naam:
In Goirle sinds:
Vrijwillige begeleider WOS:
Sociaal Werker:

Score:
1: weet niet wat hiermee bedoeld wordt
2: kan dit niet zelf
3: kan dit met hulp
4: heb nog een beetje hulp nodig
5: kan dit helemaal alleen

Wonen
Wat?Score:
Ik begrijp wat de rechten en plichten zijn van huurder en verhuurder. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik regel reparaties en onderhoud met Leystromen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik scheid afval, gebruik container op een juiste manier en voer overig afval op een juiste manier af. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kijk naar het energieverbruik en kan meterstanden doorgeven. (Het voorschot klopt met het verbruik.) 1 – 2 – 3 – 4 – 5  
Ik begrijp het energiecontract. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kijk naar het waterverbruik en kan meterstanden doorgeven. (Het voorschot klopt met het verbruik.) 1 – 2 – 3 – 4 – 5  
Ik begrijp het watercontract. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Signalen of andere opmerkingen:  
Financiële situatie en administratie
Wat?Score:
Ik kan afspraken maken voor het spreekuur van de WOS wanneer ik hulp nodig heb met mijn administratie. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan mensen in mijn omgeving om hulp vragen bij de administratie. Kan eventueel de weg naar de formulierenbrigade vinden. 1 – 2 – 3 – 4 – 5  
Ik kan mijn administratie zelf goed bijhouden. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelf de post en mail lezen en beslissen wat ermee te doen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelf formulieren invullen (bijv. naam, adres, telefoon etc.) 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet wat DigiD is en kan dit gebruiken. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan internetbankieren op telefoon en PC. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan een bankrekeningoverzicht lezen en begrijpen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelf rekeningen betalen. Denk ook aan acceptgiro en automatische betalingen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet welke toeslagen ik van de Belastingdienst heb. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan wijzigingen doorgeven voor toeslagen.  1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet hoe kwijtschelding van gemeentelijke belasting aangevraagd kan worden. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet hoe kwijtschelding van waterschapsbelasting aangevraagd kan worden. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan bij vragen over de uitkering zelf contact opnemen met de klantmanager. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik begrijp de regels van de uitkering. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelf bijzondere bijstand aanvragen 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kom rond van mijn inkomen. Inkomsten en uitgaven zijn in balans. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan een betalingsregeling treffen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik begrijp de regelingen rondom het inrichtingskrediet. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan gebruik maken van de verschillende verzekeringen (Zorg, WA, inboedel). 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Sociale netwerk
Wat? Score:
Ik ken mijn buren, kan bij minimaal één persoon terecht uit mijn straat en durf om hulp te vragen.  1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelfstandig contacten leggen met mensen, met verschillende achtergronden. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik heb blijvende contacten met verschillende mensen in Goirle en omgeving, niet alleen met mede-statushouders. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan bij vragen of problemen bij mensen in mijn omgeving terecht. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Signalen of andere opmerkingen:
Dagbesteding en participatie
Wat?Score:
Ik kan me verstaanbaar maken. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelfstandig gebruik maken van de voorzieningen van het Zorgcentrum (maatschappelijk werk, GGD, Loket). 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelfstandig gebruik maken van belangrijke voorzieningen in Goirle zoals bibliotheek, wijkcentrum, winkelcentrum, etc. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelfstandig gebruik maken van activiteiten en bijeenkomsten die speciaal voor statushouders georganiseerd worden. Zoals bijv. het Taalhuis en Taalcafé. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik doe mee in de Goirlese samenleving door deel te nemen aan bijeenkomsten, activiteiten of andere dingen die bij zijn interesse passen. Bijvoorbeeld sport, verenigingen, kerk/moskee. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelf zorgen voor voldoende dagbesteding, bijvoorbeeld door middel van (vrijwilligers)werk of scholing. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik ken de regels voor het gebruik van scooter en auto (rijbewijs, wegenbelasting, verzekering, keuring). 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan gebruik maken van de OV-chipkaart, zoals in- en uitchecken, saldo opladen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Signalen of andere opmerkingen:      
Gezondheid
Wat?Score:
Ik kan zelf een afspraak met een zorgverlener maken. bijv. De huisarts, tandarts, GGD, het Loket, apotheek etc. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan tijdens de afspraak met de zorgverlener goed aangeven wat er is. Begrijp de afspraken en adviezen van de zorgverleners. Eventueel met hulp van een tolk. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet bij wie ik terecht kan bij lichamelijke klachten en kan om hulp vragen.  Eventueel met hulp van een tolk. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet bij wie ik terecht kan bij psychische klachten en kan om hulp vragen.  Eventueel met hulp van een tolk. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan de juiste hulpdiensten (politie, brandweer, ambulance) inschakelen wanneer dit nodig is. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik ken de regels van de zorgverzekering. Bijvoorbeeld: eigen risico, vergoedingen, aanvullende verzekering, declaraties. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Kinderen
Wat?Score:
Ik weet wat leerplicht is en kan hiernaar handelen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan deelnemen aan ouderavonden. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet hoe het schoolsysteem werkt en kan zelf informatie verzamelen. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelfstandig contact onderhouden met de leraar van mijn kind. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan meedoen als hulpouder bij activiteiten op school. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik weet van de mogelijkheden van kinderopvang (en peuterspeelzaal) en kan hiervan gebruik maken. 1 – 2 – 3 – 4 – 5  
Ik kan zelf naar de afspraken met het consultatiebureau of GGD en werk mee aan de onderzoeken. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zorgen dat mijn kind kan deelnemen aan sport of hobby. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Ik kan zelfstandig gebruik maken van Leergeld. 1 – 2 – 3 – 4 – 5
Signalen of andere opmerkingen:      
Conclusie
Hier wil ik aan gaan werken voor zelfredzaamheid:
Hiervoor heb ik nodig: